Soten asiakasmaksut ovat este palvelujen käytölle ja erityisesti juuri heille, jotka eniten niitä tarvitsisivat: vanhukset, vammaiset henkilöt, mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivät, pitkäaikaissairaat, työttömät ja ulosottoon joutuneet.
Eduskunnan perustuslakivaliokunnan mukaan sosiaali- ja terveyspalveluista perittävät asiakasmaksut eivät suuruudellaan saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin. (PeVL 10/2009 vp s. 3)
Jo vuonna 2000 Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnitti huomiota toimeentulotukiasiakkaiden asemaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen maksukattoa laskettaessa. Kun maksu, johon on saatu toimeentulotukea, ei kerrytä maksukattoa, henkilö sairastuessaan on aina toimeentulotuen tarpeessa. Tällaisesta aiheutuu tarpeetonta toimeentulotukiriippuvuutta. Valiokunta ehdotti, muutosta niin, että toimeentulotuen saanti ei olisi esteenä maksukaton kertymiselle. (StVM 23/2000 vp s. 3.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 11 §:n mukaan sosiaalihuollon palveluista määrätty maksu ja terveydenhuollon palveluista henkilön maksukyvyn mukaan määrätty maksu on jätettävä perimättä tai sitä on alennettava siltä osin kuin maksun periminen vaarantaa henkilön tai perheen toimeentulon edellytyksiä tai henkilön lakisääteisen elatusvelvollisuuden toteuttamista.
Palvelun tuottava kunta tai kuntayhtymä voi päättää, että muitakin kuin sosiaalihuollon palveluista määrättyjä maksuja ja terveydenhuollon palveluista henkilön maksukyvyn mukaan määrättyjä maksuja voi jättää perimättä tai alentaa.
Suurena ongelmana olleet terveydenhuollon tasasuuruiset maksut (kaikille ihmisille samat tuloihin katsomatta) lääkärillä käynnistä, sairaalan päivystyksessä käynnistä, poliklinikkamaksut, päiväkirurgiset maksut, sairaalan hoitopäivämaksut, psykiatrisen sairaalan hoitopäivämaksu jne. Näiden maksujen alentaminen on laissa määritelty liian löyhästi: Kunta tai kuntayhtymä VOI PÄÄTTÄÄ. Eli laki ei velvoita alentamaan.
Vuonna 1993 silloinen maan hallitus antoi esityksen Eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 11 §:n muuttamisesta. Sen mukaan (HE 236/1993 vp, s. 1) lakiin otettu mahdollisuus jättää perimättä tai alentaa terveydenhuollon tasamaksuja johti joissakin kunnissa siihen, että kuntien sosiaalitoimet kieltäytyivät myöntämästä toimeentulotukea terveydenhuollon asiakasmaksuihin. Kieltäytymisiä oli perusteltu sillä, että toimeentulotuki on viimesijainen etuus ja asiakkaalla on mahdollisuus hakea maksusta vapautusta tai sen alentamista suoraan maksun määränneeltä laitokselta.
Tuolloin tapahtui niin, että samaan aikaan kun sosiaalitoimistot kieltäytyivät myöntämästä toimeentulotukea, tekivät useat sairaanhoitopiirit päätöksen, että ne eivät käsittele maksun perimättä jättämistä tai alentamista koskevia hakemuksia, koska sairaaloiden on vaikea selvittää potilaiden maksukykyä ja koska maksun perimättä jättäminen siirtäisi kustannusvastuun kaikille jäsenkunnille ja asettaisi jäsenkunnat eriarvoiseen asemaan. (HE 236/1993 vp, s. 1-2.)
Tämä johti siihen, että pienituloisilta henkilöiltä perittiin sairaanhoidon maksuja, joihin he eivät saaneet toimeentulotukea. Tämän ratkaisemiseksi asiakasmaksulain 11 §:ää muutettiin niin, että 11.1 §:n mukaan maksun perimättä jättäminen tai alentaminen koskisi vain sosiaalihuollon maksuja sekä terveydenhuollossa maksukyvyn mukaan määräytyviä maksuja.
Tämä sama on edelleen voimassa.
Tämän muutoksen myötä kuitenkaan toimeentulotuen myöntämistä ei voinut enää evätä sillä perusteella, että henkilö voi hakea suoraan palvelun tuottajalta maksun perimättä jättämistä tai alentamista. Palveluja käyttävien asemaa ehdotus paransi siten, että kunnallisten viranomaisten erilaiset ratkaisut eivät enää vaikuttaneet pienituloisten henkilöiden mahdollisuuteen saada toimeentulotukea. (HE 236/1993 vp, s. 2.)
Uudistuksessa kävi kuitenkin niin, että terveydenhuollon tasamaksujen alentaminen edellytti kunnan toimielimen erillistä päätöstä säännöksen soveltamisesta.
Apulaisoikeusasiamies Pasi Pölönen ratkaisussaan (EOAK/6708/2017) asiakasmaksujen alentamista ja päätöksentekoa toimeentulotukiasiassa toteaa, että asiakasmaksulain maksun alentamista koskeva säännös on laadittu sanamuodoltaan ehdottomaksi (”on jätettävä” tai ”on alennettava”). Tämä merkitsee Pölösen mukaan sitä, että viranomaisella on velvollisuus maksun alentamiseen tai sen perimättä jättämiseen lain 11.1 §:n tarkoittamissa tilanteissa. Jos henkilö joutuu toimeentulotuen tarpeeseen hänelle määrätyn asiakasmaksun takia, on viranomaisen ensisijaisesti harkittava määrätyn maksun alentamista tai sen kokonaan poistamista. Viranomaisen tulee ohjata asiakasta hakemaan maksun alentamista tai sen poistamista ja tarvittaessa myös oma-aloitteisesti selvittää edellytyksiä maksun muuttamiseksi ainakin silloin, kun asiakas ei siihen itse kykene.
Koska soten asiakasmaksut ovat olleet liian korkeita ja järjestelmä on estänyt pienituloisten hoitoon menemistä, ryhtyi Sanna Marinin hallitus uudistamaan asiakasmaksulakia. Hallitus antoi viime vuonna esityksensä eduskunnalle asiakasmaksulain muuttamisesta Sen mukaan asiakasmaksulain 11.1 §:ssä kunnalle ja kuntayhtymälle säädettyä huojentamisvelvollisuutta on käytetty kunnissa vain vähän. Terveydenhuollon tasasuuruiset maksut jäävät huojentamisvelvollisuuden ulkopuolelle, mikä on aiheuttanut toimeentulotuen tarvetta ja näkynyt maksujen suurena määränä ulosotossa. Useat asiakkaat ovat joutuneet turvautumaan toimeentulotukeen selvitäkseen asiakasmaksuista, koska sosiaalihuollon maksuja ja terveydenhuollon tulosidonnaisia maksuja koskevaa velvoittavaa säännöstä maksun alentamisesta tai perimättä jättämisestä ei ole kunnassa oma-aloitteisesti sovellettu tai asiakas ei ole osannut siitä kysyä. Kunta/kuntayhtymä olisi voinut omalla päätöksellään alentaa tai jättää perimättä myös terveydenhuollon tasasuuruisia maksuja. Kunnat eivät ole laajasti käyttäneet mahdollisuutta alentaa/jättää perimättä näitä maksuja.
Useiden tasasuuruisten maksujen kertymistä rajoittaa maksukatto, mutta esimerkiksi toimeentulotuella maksetut maksut ovat jäänet sen ulkopuolelle. Sanna Marinin hallitus korjasi tämän epäkohdan ja maksukattoa laajennettiin niin, että jatkossa toimeentulotuesta maksetut asiakasmaksut kerryttävät maksukattoa vahvistaen toimeentulotuen viimesijaisuutta ja vähentäen asiakkaiden riippuvuutta toimeentulotuesta.
Sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietinnössä (StVM 39/2020 vp) todetaan, että tavoitteena on lisätä kuntien ja palvelujen käyttäjien tietoisuutta asiakasmaksujen kohtuullistamisesta, mutta ei estää toimeentulotuen hakemista tai myöntämistä. Vaikutukset toimeentulotuen käyttöön riippuvat ehdoista, joita kunta/kuntayhtymä asettaa maksujen alentamisessa/perimättä jättämisessä. Valiokunnan mietinnössä tuotiin esille, että pykälästä tai sen perusteluista ei ehdotettujen muutosten jälkeenkään ilmene, millaisissa tilanteissa asiakasmaksun perimisen katsottaisiin vaarantavan asiakkaan tai tämän perheen toimeentulon niin, että kunnalle syntyisi velvollisuus huojentaa maksua. Soveltamiskäytäntö voi vaihdella eri kunnissa. Maksun kohtuullistamisen arviointi vaatii asiakkaan koko taloudellisen tilanteen arvioimista, eikä terveydenhuoltoviranomaisilla ole käytössä asiakkaan taloudellista tilannetta koskevia tietoja, vaan ne pitää erikseen kerätä.
Mielestäni asiassa kierretään kehää ja vieläkään ei kyetty ratkaisemaan terveydenhuollon tasasuuruisten maksujen aiheuttamaa ongelmaa ihmisille. Edelleenkin on niin, että terveydenhuollon tasamaksujen alentaminen on kunnille vapaaehtoista. Ollaan myös edelleen sen ongelman kanssa, joka tunnistettiin jo vuonna 1993, eli terveydenhuolto ei pysty arvioimaan henkilön taloudellista tilannetta. Lääkäri ei pysty olemaan myös sosiaalityöntekijä.
Terveydenhuollon tasamaksujen alentaminen tulisi olla kunnille ja kuntayhtymille (ja tuleville sote-alueille) pakollista. Kuitenkin kaikista selkeintä olisi muuttaa yhä enemmän sote-palveluja maksuttomiksi, jolloin maksuilla ei siirrettäisi palveluja niitä tarvitsevien ulottumattomiin ja näin Suomen perustuslain 19 §:n mukainen oikeus oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon toteutuisi. Julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä.
